פרנקו נ' איילון חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

כללי

1.מחלוקת בין מבוטחת - מבטח אודות קיומו של כיסוי ביטוחי. בעוד הראשונה טוענת כי המחלה בה חלתה מהווה מקרה ביטוח סבורה השנייה כי ההגדרה שבפוליסה מוציאה אותה במפורש מהכיסוי הביטוחי.

העובדות

2.בנק יהב לעובדי המדינה בע"מ (להלן: הבנק) הנו מעביד בעלה של התובעת. ביום 2.3.04 נכרת בין הבנק לבין הנתבעת (להלן: המבטחת) חוזה ביטוח חיים, תאונות ומחלות קשות לפיו הוצאה פוליסת ביטוח קבוצתית מספר 169/8 בה מבוטחים כלל עובדי הבנק ובני זוגם (להלן: הפוליסה). היקף הכיסוי הביטוחי כמו גם גובה דמי הביטוח סוכמו בין הבנק והמבטחת.

בעלה של התובעת נמנה על עובדי הבנק ומכאן, הוא ורעייתו – התובעת – מבוטחים על פי הפוליסה.

3.בהתאם לנספח 2 לפוליסה שכותרתו "ביטוח למקרה מחלות קטלניות" מכסה הפוליסה סיכון מפני מחלות קשות ומסכנות חיים. הפוליסה מונה שתים-עשרה מחלות המפורטות תחת הכותרות - התקף לב חריף, ניתוח מעקפי לב, שבץ מוחי, סרטן, אי ספיקת כליות כרונית, השתלת איברים, גידול שפיר של המוח, פרקינסון, חרשות, איבוד גפיים, איידס ועיוורון. לענייננו הרלוונטי סעיף 4 (ז) לנספח, שיובא בהמשך.

4.סכום הביטוח בגין מקרה ביטוח שמקורו במחלה קטלנית הנו 300,000 ₪ למבוטח (סעיף 6(ג) לפוליסה).

5.התובעת ילידת 1961. ביום 1.12.04, לאחר גילוי גידול שפיר בקרום המוח (מנינגיאומה), אושפזה התובעת במחלקה הנוירוכירורגית של בית חולים רמב"ם בחיפה לצורך ניתוח קרניוטומיה סוב-אוקסיפיטלית מימין וכריתת תת שלמה של הגידול.

מהחומר הרפואי עולה, כי התובעת אושפזה עקב תהליך תופס מקום במוח המערב את הגומה האחורית, גורם ללחץ מוגבר תוך גולגולתי ולוחץ על גזע המוח ומהווה סכנת חיים עם התפתחותו. בעטיו סבלה התובעת מכאבי ראש, אירועים חוזרים של איבוד הכרה, ראיה כפולה וחוסר שיווי משקל.

6.לאחר הניתוח נזקקה התובעת להקרנות ממוקמות (רדיאוכירורגיה) להסרת 5% מהגידול שנותר. עקב התפתחות תסמינים שונים - חולשה, ירידה בשמיעה ובחוש הטעם מימין, ירידה בתחושה במחצית הגוף הימנית וחולשה של שרירי צוואר הועברה התובעת לטיפול שיקומי.

7.אף כי במהלך הדיון טענה המבטחת כי התובעת לא הוכיחה כי חלתה במחלה קשה ומסכנת חיים, אין כיום מחלוקת כי המחלה בה חלתה התובעת נכנסת בגדר ההגדרה הבסיסית שברישא של סעיף 4(ז) לנספח לפוליסה (ראה סעיף 2 לסיכומי הנתבעת). למעלה מן הצורך ייאמר כי לא היה יסוד להכחשה האמורה שהרי כבר במכתב הדחיה שיוזכר בהמשך הודתה המבטחת כי נתגלה אצל התובעת גידול שפיר בקרום המוח וכי המדובר בגידול מסכן חיים ותופס מקום במוח.

8.התובעת הגישה תביעה למבטחת ברם זו דחתה אותה במכתב מיום 31.1.05 בטענה כי "היות והגידול הוא שפיר בקרום המוח ובהתאם לתנאי הבטוח ההגדרה בפוליסה אינה כוללת את המקרה הנ"ל למרות שמדובר בגידול המסכן חיים ותופס מקום במוח". על כן הוגשה התובענה דנן.

המחלוקת

9.כאמור, אין חולק כי נתגלה אצל התובעת גידול שפיר במוח שחייב ניתוח להסרתו. כן אין מחלוקת שסכום הביטוח הנו כסכום התביעה (300,000 ₪). המחלוקת בין בעלי הדין נעוצה בשאלה האם המקרה הנדון מכוסה בפוליסת הביטוח.

10.התובעת צירפה חוות דעת של נוירו-כירורג מומחה (דר' סוסטיאל), שגם נחקר עליה, ממנה עולה כי בעוד שהגדרת מקרה הביטוח מכסה גידולים שפירים במוח מסכני חיים מוחרג בהמשך הכיסוי באופן ש-97% מהמחלות הנובעות מגידול שפיר במוח מוצאות מכלל כיסוי ו-3% הנותרים אינם רלוונטיים למקרה הנדון.

התובעת תוקפת את סבירות החריג, את ניסוח הפוליסה שיש בו כדי להטעות, נוגד את ציפייתה הסבירה של התובעת ומלמד על התנהגות חסרת תום לב מצד המבטחת.

11.המבטחת לעומת זאת סבורה, כי בהיות הפוליסה קבוצתית, המכסה מספר רב של מבוטחים הרי שמטבעה וטיבה הכיסוי הביטוחי שניתן הנו מוגבל. אין פגם בפוליסה, שאושרה על ידי המפקח על הביטוח שגם הכתיב את הגדרת המחלות הכלולות בה. בנוגע למחלה הרלוונטית הוסיפה בסיכומיה, כי ההגדרה עצמה מפרטת את הכיסוי הביטוחי כך שאין המדובר בחריג לפוליסה. עוד היא טוענת כי עובדי הבנק קבלו הסבר וידעו מה הכיסוי הניתן. הנתבעת גם הוסיפה כי מאז ההתקשרות בחוזה שילמה תגמולי ביטוח למספר בלתי מבוטל של מבוטחים כך שאין לומר שהפוליסה מחוסרת תוכן. יצוין, כי לא היה בכוחה להצביע על תשלום תגמולים בקרב חולים אצלם נתגלה גידול שפיר במוח.

הפוליסה

12.המדובר בפוליסה קבוצתית המעניקה כיסוי ביטוחי (ביטוח חיים, תאונות ומחלות) למספר רב של מבוטחים. כאן המקום לציין, כי המבטחת הוציאה מתחת ידיה שתי גרסאות של פוליסה ביניהן שוני בהגדרת המחלה הרלוונטית. אם כי לפי תשובת המבטחת במכתבה מיום 31.1.05 נראה כי בפניה עמד הנוסח הישן שגם היה בפני המומחה מטעם התובעת, אין צורך להתעכב בנקודה זו, שכן לענייננו המחלוקת נוגעת לסייגים לחבות ולא להגדרה עצמה. הסייגים בשתי הגרסאות זהים כמעט לחלוטין והשוני אינו רלוונטי. מן הסתם הפוליסה שהוגשה כראיה מתיישבת עם הנחיות המפקח על הביטוח, כפי שיפורט להלן.